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肠外营养应用Q&A

2022-09-16 07:17:34


一、应用全肠外营养(TPN)的准则1. TPN作为常规治疗的一部分①病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。


外科有很多时候需要进行胃肠外营养,要用到三升袋等药物,但是怎么计算病人需要的热卡以及如何估算病人的营养状况呢?


一、应用全肠外营养(TPN)的准则


1. TPN作为常规治疗的一部分


①病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。


②大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。


③中重度急性胰腺炎。


④胃肠功能障碍引起的营养不良。


⑤重度分解代谢病人,胃肠功能5-7天内不能恢复者,如>50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。


2. TPN应用可对治疗有益


①大手术:7-10天内不能从胃肠道获得足够营养。


②中等度应激:7-10天内不能进食。


③肠外瘘。


④肠道炎性疾病。


⑤妊娠剧吐,超过5-7天。


⑥需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前7-10天予TPN。


⑦在7-10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。


⑧炎性粘连性肠梗阻,改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。


⑨大剂量化疗病人。


3. 应用TPN价值不大的情况


①轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。


②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。


③已证实不能治疗的病人。


4. TPN不宜应用的情况


①胃肠功能正常 。


②估计TPN少于5天。


③需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。


④病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。


三、营养物质的代谢


1. 葡萄糖: 体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150-400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。


2. 脂肪: 供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。


3. 蛋白质: 构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。


由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。


基础需要量:热卡25-30Kcal/kgd,氮0.12-0.2g,NPC/N = 150 Kcal/kg (627KJ/1g)。


四、营养状态的评估


1. 静态营养评定


①脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:>35%-40%重度(Depletion) ;25%-34%中度;<24%轻度。我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5mm ;女:16.5mm 。


②骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。


③脏器蛋白质


a、血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。每日合成/分解15克,半衰期20天,故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。


b、转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。


④免疫功能测定


淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比


2. 动态营养评定


氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d+4g)


五、能量消耗的推算


1. Harris–Beredict公式


男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女:BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A


*BBE:基础能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。

校正系数因素增加量


体温升高1℃(37℃起),严重感染,大手术,骨折,烧伤,ARDS分别在上述基础上加 12%,10%-30%,10%-30%,10%-30%,50%-150%,20% 。


2. 体重法


BBE=25-30Kcal/kg d×W


3. 每日营养底物的配比


葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量=NPC×50%÷9
氮供=0.16-0.26g/kgd
热/氮=100-150Kcal/1g
维生素:水乐维他2-4支,维他利匹特1支
微量元素:安达美1支
电解质:10%氯化钾 40-70ml
氯化钠 8-12支
液体总量=50-60ml/kgd×W


六、营养液的配伍禁忌


1. 葡萄糖pH3-4时稳定,在碱性条件下易分解。


2. 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。


3. 氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 。


4. 维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。


5. 宜24小时匀速输入。

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